Traumatische anterieure natieve heupluxatie
casusbeschrijving
L.J.M. Heijnens1 R.P.M. Hendrickx2 Y.F.L. Bemelmans3 1. Orthopedisch chirurg in opleiding, Afdeling Orthopedie en Traumatologie, Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen 2. Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie en Traumatologie, Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen 3. Physician Assistant, Afdeling Orthopedie en Traumatologie, Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen Correspondentie: lucheynens@hotmail.com
Een traumatische natieve heupluxatie is een zeldzame diagnose en ontstaat meestal als gevolg van een hoogenergetisch trauma. Geassocieerde letsels kunnen fracturen zijn van het acetabulum en/of het femur en ligamentaire of labrumlaesies. In de meerderheid van de gevallen is een traumatische heupluxatie naar posterieur. Wij beschrijven een patiënte met een antero-superieure luxatie van de natieve heup als gevolg van een laagenergetisch trauma. Na gesloten repositie op de spoedeisende hulp was patiënte in staat om zonder klachten te mobiliseren. In de anderhalf jaar na de luxatie ontwikkelde patiënte geen complicaties.
Introductie Heupluxaties worden met regelmaat gezien op de spoedeisende hulp (SEH); daarbij is het meestal een luxatie bij een totale heupprothese. Traumatische luxatie van een natieve heup is veelal het gevolg van een hoogenergetisch trauma (HET), typisch bij jonge patiënten.1 Hierbij kan sprake zijn van geassocieerde letsels zoals een acetabulum- of femurfractuur (schacht, collum en/of caput) en ligamentaire, labrum- en/of neurovasculaire letsels. Door schade aan de vasculaire structuren is de kans op avasculaire necrose (AVN) van het caput femoris en posttraumatische artrose ongeveer 40%.2 Hierdoor is het essentieel om de tijd tussen luxatie en repositie zo kort mogelijk te houden. Een natieve heupluxatie is in de meerderheid van de gevallen naar posterieur1, een anterieure heupluxatie is zeldzamer. In deze casusbeschrijving willen wij de noodzaak van snelle herkenning en behandeling van een anterieure natieve heupluxatie benadrukken om de (late) complicatiekansen zo laag mogelijk te houden. Patiënt Een 64-jarige patiënte met blanco medische voorgeschiedenis en BMI van 26, werd gezien op de SEH. Tijdens een verbouwing in huis was patiënte over een houten balk gestruikeld, waarbij haar rechterbeen in een geforceerde abductie en exorotatiestand terecht was gekomen. Patiënte werd volgens de ATLS-principes op de SEH opgevangen, waarbij verder geen levensbedreigende afwijkingen werden gevonden. Bij lichamelijk onderzoek lag het been in exorotatie en was verkort, de sensibiliteit van het gehele been was ongestoord, de capillaire refill was minder dan twee seconden en de pulsaties over de onderbeenarteriën waren goed palpabel. Beweging van het rechterbeen was beperkt en pijnlijk. Differentiaaldiagnostisch werd er gedacht aan een proximale femurfractuur waarvoor conventionele röntgenopnames werden gemaakt. Op de antero-posterieure (AP) en axiale röntgenopnames werd een antero-superieure luxatie van de natieve rechter heup gezien met daarnaast het beeld van een links convexe degeneratieve scoliose (afbeelding 1).
Interventie Met de Allis-manoeuvre (tractie en flexie manipulatie)3, na Procedurele Sedatie en Analgesie (PSA), werd op de SEH de repositie verricht binnen een uur na trauma. Direct na repositie was de pijn minimaal en was de neurovasculaire status (n. ischiadicus en n. femoralis) intact. Vervolgens werd een CT-scan gemaakt ter beoordeling van mogelijk geassocieerde ossale letsels. Hierop was een discrete fractuur van de acetabulum voorwand te zien zonder andere ossale afwijkingen (afbeelding 2). De patiënte werd één dag opgenomen ter evaluatie van mogelijke late neurovasculaire complicaties en observatie van de pijnklachten. Tijdens opname vond er fysiotherapeutische begeleiding plaats, waarna zij volledig veilig kon mobiliseren met krukken. Tijdens de opname werden geen neurovasculaire afwijkingen van de n. femoralis en de a. femoralis gezien. De kracht van de m. rectus femoris en sensibiliteit aan de anterieure zijde van het bovenbeen waren ongestoord. Pulsaties over het verloop van de a. femoralis waren goed voelbaar en de capillaire refill was minder dan twee seconden. Zij werd in haar revalidatie een aantal weken begeleid door een fysiotherapeut met oefentherapie ter spierversterking van de keten (core stability-training, m. gluteus-training). Patiënte werd zes weken, drie maanden en anderhalf jaar na het ongeval ter controle gezien op de polikliniek orthopedie. Hierbij waren zowel anamnestisch als bij lichamelijk onderzoek geen complicaties. Op de röntgenfoto’s werden anderhalf jaar na de luxatie, behoudens lichte degeneratieve afwijkingen, geen late complicaties gezien.
Vergelijking Een traumatische luxatie van een natieve heup komt het vaakst voor bij jonge adolescenten na een HET. De luxatie is dan meestal naar posterieur, waarbij axiale belasting de geflecteerde (en geadduceerde) heup naar posterieur laat luxeren.4 Behandeling van een traumatische natieve heupluxatie bestaat uit twee fases. De eerste fase is snelle en adequate repositie van de heup, de tweede fase is mogelijk definitieve fixatie en/of weke delen-behandeling.10 De kans op secundaire artrose of AVN door ischemische schade aan het caput femoris is vergroot na een luxatie van de heup. Om de kans hierop te verkleinen wordt in de literatuur geadviseerd om de repositie zo snel mogelijk te realiseren en het liefst binnen zes uur na het initiële trauma.5
Pathogenese
Traumatische heupluxaties worden geclassificeerd volgens de Thompson-Epstein-classificatie waarbij gekeken wordt naar de aanwezigheid van fracturen en mate van stabiliteit.1 Epstein beschrijft tevens een specifieke classificatie waarbij de anterieure heupluxatie onderverdeeld wordt in twee typen: inferieure, welke ontstaat door een combinatie van geforceerde abductie, flexie en exorotatie; of superieure, door de combinatie van geforceerde abductie, extensie en exorotatie.2,6 Deze twee typen luxaties kunnen weer onderverdeeld worden in het afwezig zijn van een fractuur, fractuur van het caput femoris en een fractuur van het acetabulum. Traumatische antero-superieure heupluxaties, zoals in deze casusbeschrijving, zijn de minst voorkomende natieve heupluxaties. Afgenomen femorale anteversie en tekenen van een femoroacetabulaire impingement (FAI) zouden een predisponerende factor zijn bij een heupluxatie. Bij een afgenomen anteversie is er relatief meer endorotatie van het femur, wat kan resulteren in een hevelmechanisme bij hoge kracht met een posterieure luxatie tot gevolg. FAI geeft een hogere kans door het hevelmechanisme bij beperkte heupflexie en endorotatie.10
Klinische presentatie
Bij een anterieure heupluxatie kan een exorotatiestand van het been in combinatie met extensie (superieure luxatie) of abductiestand (inferieure luxatie) aanwezig zijn. Het is belangrijk om bij het lichamelijk onderzoek de kracht van de m. rectus femoris en sensibiliteit van de anterieure zijde van het bovenbeen te bepalen aangezien n. femoralis- en a. femoralis-letsel aanwezig kunnen zijn specifiek bij een anterieure heupluxatie. Mogelijkerwijs kan bij de diagnostiek gebruik worden gemaakt van Doppler echografisch onderzoek, dat laagdrempelig beschikbaar is en makkelijk hanteerbaar is in de spoedeisende situatie.
Diagnostiek
Conventionele röntgen: de diagnostiek van eerste keuze is een conventionele röntgen antero-posterieure (AP) en axiaal-opname. Een diagnostische checklist kan worden gebruikt bij heupluxaties.10 Allereerst worden op de AP/axiale bekkenopname de richting van de dislocatie, aanwezigheid van acetabulum/femurkopfracturen en collumfracturen bepaald. Een collumfractuur in combinatie met een heupluxatie is een directe indicatie voor een CT-scan en gesloten repositie is gecontra-indiceerd. Bij afwezigheid van een collumfractuur is directe gesloten repositie geïndiceerd, gevolgd door een CT-scan. Additionele röntgenopnames van het bekken (Judet-view) kunnen worden gemaakt om fracturen van het acetabulum uit te sluiten dan wel aan te tonen. Met de Judet-view (schuine interne en externe opname van het bekken), kan respectievelijk de ilioischiale lijn van het posterieure en superieure deel van het acetabulum in kaart worden gebracht evenals de iliopectineale lijn van het anterieure en posterieure deel van het acetabulum. Echter de CT-scan is superieur in het aantonen van afwijkingen van de heup na een luxatie in vergelijking met de conventionele additionele röntgen en wordt daarom als eerste keuze geadviseerd.10
CT-scan: met een CT-scan kunnen na repositie de congruentie van het gewricht, bijkomende fracturen of intra-articulaire fragmenten en de weke delen beoordeeld worden.10 Indien een niet-succesvolle repositie heeft plaatsgevonden, kan de CT-scan gebruikt worden voor peroperatieve planning. Een CT-angio-scan kan verricht worden bij een verdenking van vaatletsels.
Behandeling
Zoals eerder benoemd, wordt geadviseerd om een heupluxatie binnen zes uur te reponeren om de kans op complicaties te verkleinen.5,7 De meeste heupluxaties kunnen ‘gesloten’ gereponeerd worden onder PSA, zo niet dan dient ‘open’ repositie te volgen.
Gesloten repositie op de SEH kan met verschillende technieken; de meest gebruikte manier is de Allis-manoeuvre.3,7 Hierbij wordt de heup geflecteerd waarbij graduele tractie wordt uitgevoerd via de ipsilaterale knie (afbeelding 3).
Met de bevindingen van de CT-scan kan overwogen worden om een (electieve) operatieve fixatie te plannen. Dit hangt af van de grootte, plaats en mate van dislocatie van de fractuur. Bij vasculair letsel, klinisch of bij CT-angio zal dit acuut (operatief) behandeld moeten worden.
Prognose
De meest voorkomende complicatie is post-traumatische artrose, dat voorkomt bij 24% van de patiënten met een ‘simpele’ luxatie en bij 88% van de patiënten met bijkomende acetabulumfracturen10, waarbij deze degeneratieve artrotische veranderingen zich ontwikkelen in de maanden dan wel jaren na trauma en op termijn klachten kunnen veroorzaken.
Het percentage AVN ligt tussen de 5 en 40% van alle heupluxaties, waarbij de kans op AVN wordt vergroot als de repositie wordt vertraagd.2 Het ontstaan van een AVN na een luxatie kan tot twee jaar na initieel trauma optreden1, daarom zijn radiologische en klinische opvolging noodzakelijk. Het optreden van een recidief wordt zelden gezien als géén majeure fracturen bij initiële luxatie werden geconstateerd.2 Post-repositie worden heterotope ossificaties beschreven met een incidentie oplopend tot 32%, waarbij deze slechts in zeldzame gevallen symptomatisch worden.10
Neurovasculaire schade aan n. femoralis en a. femoralis zijn andere mogelijke complicaties na een anterieure heupluxatie, echter deze worden maar zelden gezien.10 In geval van een neurologische complicatie wordt een neurologische analyse geadviseerd. In de meeste gevallen betreft dit neuropraxie van de n. femoralis (in geval van een anterosuperieure luxatie) en is het te verwachten klinisch beloop gunstig.9
Resultaat
Bij de poliklinische controle na zes weken had de patiënte haar ADL en functioneren weer volledig opgepakt en was de röntgencontrole zonder afwijkingen. Bij de controle anderhalf jaar na de luxatie waren er bij de röntgencontrole geen aanwijzingen voor een AVN of posttraumatische artrose en had patiënte geen klachten (afbeelding 4).
Afbeelding 4. Röntgencontrole anderhalf jaar na trauma.
Relevante literatuur
Voor zover ons bekend zijn er slechts enkele casusbeschrijvingen gepubliceerd over natieve anterieure heupluxaties na een laagenergetisch trauma of over een antero-superieure natieve heupluxatie. West et al. (2017)7 rapporteerde een anterieure heupluxatie bij een 22-jarige patiënt na een HET. Een succesvolle repositie werd verricht met het gebruik van een fascia iliaca blok. Na repositie van de natieve heup werden geen fracturen gezien op de conventionele röntgenopname; een CT-scan werd niet gemaakt. Furness et al (2013)8 rapporteerde een anterieure natieve heupluxatie bij een patiënt na een cerebrovasculair accident, gesloten repositie werd bereikt onder algehele anesthesie. De patiënt in de casusbeschrijving had na de repositie, net zoals in de door ons beschreven casus, een minimale anterieure acetabulumfractuur. Naast de casusbeschrijvingen van West et al. (2017)7 en Furness et al. (2013)8 is er ook nog een casusbeschrijving van Stein et al. (2002)9 over een anterieure natieve heupluxatie bij een danseres, waarvoor open repositie vanwege labrum interpositie. Een n. femoralis neuropraxie was aanwezig, die zes weken na het trauma volledig hersteld was. Predisponerende factoren kunnen aanwezig zijn voor een natieve heupluxatie zoals Ehlers-Danlos, Marfan of andere bindweefselziekten. Daarnaast kunnen anatomische variaties zoals een FAI, afgenomen anteversie van het collum of een ontwikkelingsstoornis van de heup (DDH) het risico op natieve heupluxatie vergroten. In onze casus werd geen duidelijke oorzaak gevonden voor deze heupluxatie. Het valmechanisme en de stand van de heup tijdens de val hebben geleid tot deze ongewone heupluxatie.
Conclusie en aanbeveling
Anterieure heupluxatie van een natieve heup naar aanleiding van een laagenergetisch trauma is een weinig voorkomend letsel, waarbij een snelle repositie belangrijk is om de complicatiekansen op de langere termijn te verkleinen. Uit deze casus leren we dat een luxatie van de natieve heup ook kan voorkomen bij een laagenergetisch trauma. Snelle diagnostiek met röntgen en adequate repositie is essentieel om de kans op complicaties te verkleinen. Na een natieve heupluxatie dient men eveneens bedacht te zijn op geassocieerde letsels zoals neurogene of vasculaire problematiek, bekkenfracturen of femurletsel.
Disclosure
Geen belangenverstrengeling aanwezig.
Literatuur:
1. Epstein HC. Traumatic dislocations of the hip. Clin Orthop Relat Res 1973;2013:116–42 2. Dawson-Amoah K, Raszewski J, Duplantier N, Waddell BS. Dislocation of the Hip: A Review of Types, Causes, and Treatment. Ochsner J 2018 Fall;18(3):242-252. 3. Waddell S, Mohamed S, Glomset JT, Meyer MS. A Detailed Review of Hip Reduction Maneuvers: A Focus on Physician Safety and Introduction of the Waddell Technique. Orthop Rev (Pavia) 2016;8(1): 6253. 4. Dreinhofer KE, Schwarzkopf SR, Haas NP, Tscherne H. Isolated traumatic dislocation of the hip. Long-term results in 50 patients. The Journal of bone and joint surgery, British volume 1994;76:6–12. 5. Hougaard K, Thomsen PB. Coxarthrosis following traumatic posterior dislocation of the hip. The Journal of bone and joint surgery, American volume 1987;69:679–83. 6. Young S, Banza L. Neglected traumatic anterior dislocation of the hip. Open reduction using the Bernese trochanter flip approach - a case report. Acta Orthop 2017 Jun;88(3):348-350. 7. West C, Ranganath Y, Willey M. Fascia Iliaca Block for Reduction of Anterior Native Hip Dislocation: a Case Report. Iowa Orthop J 2017;37:19-21. 8. Furness N, Da Costa TM, Bishay M. Anterior hip dislocation in conjunction with a stroke: a diagnosis not to miss. BMJ Case Rep 2013. DOI: 10.1136/bcr-2012-008356. 9. Stein DA, Polatsch DB, Gidumal R, Rose DJ. Low-energy anterior hip dislocation in a dancer. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2002;31(10):591-4. 10. Mandel JC, Marshall RA, Weaver MJ, Harris MB, Sodickson AD, Khurana B. Traumatic hip dislocation: What the orthopedic surgeon wants to know. RSNA 2017;37(7):2181-2201. 10. Massin P, Orain V, Philippot R, Farizon F, Fessy MH. Fixation failures of dualmobility cups: a mid-term study of 2601 hip replacements. Clin Orthop 470(2012);19olated Mobile Component Exchange an Option in the Management of Intraprosthetic Dislocation of a Dual Mobility Cup? Clin Orthop Relat Res 2020;Feb:478(2):279-287. doi: 10.1097/CORR.0000000000001055. PMID: 31794492; PMCID: PMC7438138. 21. Mukundu Nagesh N, Patel N, Howell J, et al. Complication of intraprosthetic dislocation of dual-mobility hip implant following closed reduction. Case Reports 2018;2018:bcr-2017-223553. 22. Zahar A, Rastogi A, Kendoff D. Dislocation after total hip arthroplasty. Curr Rev Musculoskelet Med 2013;6(4):350- 356. doi:10.1007/s12178-013-9187-6. 23. Dela Cruz JE, Sullivan DN, Varboncouer E, Milbrandt JC, Duong M, et al. Comparison of procedural sedation for the reduction of dislocated total hip arthroplasty. West J Emerg Med 2014;Feb:15(1):76-80. doi: 10.5811/westjem.2013.7.15616. PMID: 24696752; PMCID: PMC3952894.