Variatie binnen de primaire behandeling van gedisloceerde distale radiusfracturen in Nederland

Immobilisatie De resultaten zijn weergegeven in tabel 2. De gipsspalk wordt met gemiddeld 71% het meest toegepast als immobilisatiemethode. Kleine verschillen werden gerapporteerd door de orthopedie en traumachirurgie in vergelijking met de SEH. Ongeveer een derde van de trauma- en orthopedisch chirurgen kiest voor een circulair gips. Dit percentage ligt lager bij SEH-artsen, namelijk 20%. Indien er circulair gegipst wordt, kiest 67% ervoor het gips te splijten.

Het gips wordt vooral aangelegd door de SEH-verpleging (86%) en in de andere gevallen door de gipsverbandmeester (9%) of behandelend arts (5%). Dit is afhankelijk van het tijdstip omdat de gipsverbandmeester vaak alleen overdag aanwezig is. De kwaliteit van het aangelegde gips wordt vervolgens gecontroleerd door de SEH-verpleegkundige (44%), de behandelend arts (43%) of de gipsverbandmeester (13%).

Alle respondenten antwoordden dat de patiënt, voordat hij/zij de SEH verlaat, geïnformeerd wordt over mogelijke gipsklachten, complicaties en andere aandachtspunten. Meestal wordt dit mondeling besproken door met name de SEH-verpleegkundige. Een kleine groep (16%) geeft de patiënt hiervoor een informatiefolder. Vitamine C-suppletie wordt door 33% geadviseerd (SEH 45%, ORT 30%, TRC 26%). Het verschil tussen specialismen is hierbij niet significant (p=0.12).

Nabehandeling De resultaten zijn weergegeven in tabel 3. Patiënten komen gemiddeld zeven dagen na het ongeval op controle (range 1-14 dagen). Bij 46% wordt tijdens deze controle het gips gecirculariseerd en bij 38% wordt het gips vervangen voor een circulair gips. De overige 16% continueert het huidige gips. Indien het gips wordt gewisseld, gebeurt dit in 79% onder tractie om de kans op secundaire dislocatie te verkleinen. Na de gipswissel maakt 94% een controlefoto.

Discussie Dit landelijke enquête-onderzoek geeft een overzicht van de variabiliteit in Nederlandse ziekenhuizen omtrent de behandeling van gedisloceerde DRFs. Het blijkt dat op veel vlakken uniform wordt gewerkt. Toch zijn er wat interessante verschillen die in deze discussie nader worden beschreven.

Er wordt verschillend gedacht over adequate pijnstilling tijdens de repositie. Orthopeden geven beduidend minder additionele pijnstilling naast de gebruikelijke Böhler-anesthesie. Slechts 15% van de orthopeden maakt gebruik van PSA, tegenover ruim een derde (35%-40%) van SEH-artsen en traumachirurgen. Doen orthopedisch chirurgen hiermee hun patiënten tekort? Waarschijnlijk niet. Meerdere RCT’s kwamen tot dezelfde conclusie: tijdens de repositie is er geen significant verschil in pijnbeleving tussen PSA of Böhler-anesthesie.7 Ook niet onbelangrijk; bij Böhler-anesthesie blijft na de repositie het pijnstillende effect langer behouden. Het meest comfortabel, maar ook het meest kostbaar en tijdsintensief, is het plaatsen van een zenuwblok.8

De volgende opvallende bevinding is de spreiding in immobilisatietechnieken. We prefereren in Nederland duidelijk de gipsspalk. Slechts een derde van de artsen kiest voor een circulair gips. Dit percentage is nog wat lager onder SEH-artsen, namelijk 20%. De variatie in immobilisatie is goed te verklaren. Er is een gebrek aan wetenschappelijk bewijs dat één van de immobilisatietechnieken superieur is boven de andere. Zowel de Nederlandse als de Amerikaanse richtlijn spreken hierover dan ook geen voorkeur uit. Een aantal publicaties beweert dat er geen significant verschil bestaat tussen de spalk of circulair gips wanneer het gaat over secundaire dislocatie en noodzaak tot operatieve behandeling.5,9,10 Onze onderzoeksgroep vond echter in een retrospectieve multicenter cohortstudie dat een circulair gips de kans op secundaire dislocatie mogelijk verkleint.11 De eerdergenoemde CAST-studie, een multicenter RCT, hoopt een antwoord te geven op dit kennishiaat.2

Na aanleg van een circulair gips kiest men er vaak voor om het gips meteen te splijten (67%). Is dit een nuttige handeling? Er is geen bewijs of dit tot minder complicaties leidt of dat dit het comfort voor de patiënt vergroot. Capo e.a. onderzochten in hun kadaverstudie hoe hoog de druk moet worden opgevoerd, voordat een gespleten gips verwijdt.12 De ruimte blijkt pas toe te nemen bij een druk van 50mmHg. Men spreekt echter al bij een druk boven de 30mmHg van een compartimentsyndroom. Dit suggereert dat het splijten van een circulair gips geen meerwaarde heeft.

Over de noodzaak van gipswissels, al dan niet onder tractie, is weinig bekend. Drager e.a. (2014) onderzochten in een retrospectief cohort de prevalentie van gipsaanpassingen na aanleg van een circulair onderarmgips.9 Bij meer dan 75% was geen gipsaanpassing nodig binnen de eerste tien dagen. Wik e.a. onderzochten de verschillen tussen circulaire gipsbehandeling versus spalkimmobilisatie gedurende de eerste tien dagen.5 In beide groepen moest bij een derde van de patiënten het initiële gips gewijzigd worden in verband met gipsklachten. Dit suggereert dat geen van beide behandelingen superieur is betreffende comfort voor de patiënt. Wat betreft het vervolgbeleid zien we veel uniformiteit. Iedere patiënt wordt na een week teruggezien voor röntgenologische controle. Bij deze eerste controle wordt bij 84% wijzigingen aangebracht aan het huidige gips, waarbij óf de aangelegde spalk wordt gecirculariseerd (46%), óf het gips wordt vervangen (38%). De huidige richtlijn geeft geen advies over de timing van een gipswissel. Al is de literatuur schaars, gipswissels of aanpassingen lijken geen effect te hebben op secundaire dislocatie.9

De gemiddelde gipsduur bedraagt vijf weken en komt overeen met het advies van de huidige Nederlandse richtlijn voor gereponeerde fracturen. Het is belangrijk dat men onderscheidt maakt of het een gereponeerde fractuur of een initieel niet-gedisloceerde fractuur betreft. Voor deze laatste groep adviseert de richtlijn een immobilisatieduur van drie weken.1 Bij niet-gedisloceerde DRFs zijn pijnscores namelijk vergelijkbaar bij een immobilisatie van drie of vijf weken en tevens is er geen verschil in functionele uitkomsten na één jaar.13

Het laatste discussiepunt: meestal wordt (66%) geen vitamine C-suppletie geadviseerd. Vitamine C wordt voorgeschreven na een polsfractuur omdat is aangetoond dat orale suppletie de incidentie op Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1 (CRPS-1) verlaagt.14 Alhoewel de richtlijn distale radius fracturen hier geen aanbeveling over doet, wordt vitamine C-suppletie wel aangeraden in de Nederlandse richtlijn CRPS-1.15

Een sterk punt van dit enquêteonderzoek is de relatief hoge respons; in 98% van de benaderde ziekenhuizen heeft in ieder geval één arts de enquête beantwoord. De studie zou hiermee een waarheidsgetrouw overzicht weergeven van de variabiliteit in Nederlandse ziekenhuizen. Toch is dit geen gegeven; het is gemakkelijk om in een enquête sociaal wenselijke antwoorden te geven conform de richtlijn, terwijl dit misschien niet de praktijk weerspiegelt. We hebben in deze studie gekeken naar de uniformiteit tussen de betrokken specialismen. De interpretatie van deze resultaten verdient enige voorzichtigheid. Uit 98% van de ziekenhuizen werd een reactie ontvangen, maar niet alle benaderde specialisten hebben gereageerd. Tevens hebben we in ieder ziekenhuis één persoon per vakgroep uitgenodigd. Het is natuurlijk goed mogelijk dat er ook binnen de vakgroep verschillende gedachtes heersen.

Deze beschrijvende enquête studie leent zich erg goed als vergelijkingsmateriaal in aankomend prospectief onderzoek, waaronder de CAST-studie.2 Al vonden wij in deze studie geen bezwaarlijke bevindingen, er waren wel een aantal interessante verschillen. Dit onderzoek laat zien dat het waardevol is om met een enquête-onderzoek de geprefereerde behandelstrategieën te evalueren, mogelijke pijnpunten in kaart te brengen en om hiermee adviezen in de richtlijn aan te kunnen scherpen.

Conclusie In deze enquête-studie onderzochten wij de uniformiteit binnen de behandeling van gereponeerde distale radiusfracturen in Nederland. Er blijkt sprake van een vrij hoge mate van overeenstemming tussen de ziekenhuizen en tussen verschillende vakgroepen. Opvallende verschillen zagen wij met betrekking tot het type pijnstilling tijdens de repositie, de verkozen immobilisatietechniek en gipsaanpassingen gedurende de immobilisatieperiode. Deze studie geeft een mooi overzicht van de huidige behandelstrategie van gereponeerde distale radiusfracturen en mogelijke aandachtspunten hierin.

Disclosure Geen belangenverstrengeling aanwezig.