Richtlijn

Samenvatting door: J.J.A.M. van Raaij

Richtlijn totale schouderprothese

De richtlijn totale schouderprothese is tot stand gekomen volgens de procedure richtlijnontwikkeling (methode ontwikkeling evidence based) en ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Het project werd gefinancierd met kwaliteitsgelden medisch specialisten. opgenomen in deze richtlijn.

Autorisatie richtlijn: 11-10-2021, Publicatie richtlijn 2-11-2021 (Richtlijnendatabase)

In dit overzicht worden negen onderwerpen (modules en submodules) puntsgewijs besproken:

1. (Contra)indicaties

Indicaties:

• Invaliderende pijn en functiebeperking door (eindstadium) glenohumerale artrose of avasculaire necrose van de humeruskop.

Contra-indicaties:

• Actieve septische gewrichtsontsteking en actieve systemische infecties.

Relatieve contra-indicatie:

• Neurologische uitval die de schouderfunctie nadelig beïnvloedt. Wees terughoudend met het plaatsen van een schouderprothese en bespreek met de patiënt het complicatierisico in aanwezigheid van ernstig overgewicht, diabetes mellitus en/of roken.

2. Diagnostische workup (beeldvorming)

Voor beoordeling van de rotator cuff:

• Echografie van de schouder volgens gestandaardiseerd protocol door een ervaren uitvoerder met hoogwaardige apparatuur. Maak een (aanvullende) MRI van de schouder indien echografie onvoldoende in staat is de integriteit en kwaliteit van de rotator cuff te beoordelen en/of indien de beschikbaarheid van voldoende expertise ontbreekt.

Voor beoordeling van de benige structuren of voor preoperatieve planning:

• CT scan.

3. Optimale schouderprothese

Omgekeerde versus totale schouderprothese bij patiënt met artrose en intacte cuff:

• Plaats bij patiënten met primaire gecentreerde glenohumerale artrose, een functioneel intacte cuff en een indicatie voor een schouderprothese bij voorkeur een totale schouderprothese.
• Plaats bij voorkeur een omgekeerde prothese bij patiënten met primaire glenohumerale artrose, een functioneel intacte rotator cuff en een indicatie voor een schouderprothese in geval van uitgebreide cystevorming van het glenoid en/of onvoldoende botmassa of afwijkende morfologie van het glenoid.

Totale versus hemiprothese bij patiënt met intacte cuff:

• Plaats bij patiënten met glenohumerale artrose en een functioneel intacte rotator cuff bij voorkeur een totale schouderprothese.
• Overweeg bij een jongere patiënt met glenohumerale artrose en een functioneel intacte rotator cuff een hemiprothese te plaatsen.
• Overweeg in het geval van een ongeschikt glenoid bij een patiënt met glenohumerale artrose en een functioneel intacte rotator cuff een hemi- of een omgekeerde schouderprothese te plaatsen.

Totale versus hemiprothese bij patiënt met avasculaire necrose:

• Overweeg in het geval van avasculaire necrose en een functioneel intacte rotator cuff, om bij jongere patiënten een hemiprothese, en bij oudere patiënten een totale schouderprothese te plaatsen.

Omgekeerde versus hemiprothese bij rotator cuff ruptuur:

• Oudere patiënten: plaats bij oudere patiënten met een indicatie voor een schouderprothese, zonder artrose, met een niet te reconstrueren rotator cuff ruptuur, bij voorkeur een omgekeerde prothese.
• Jonge patiënten: overweeg bij jonge patiënten zonder artrose, met een niet te reconstrueren rotator cuff ruptuur, wanneer andere operatieve behandelingen niet mogelijk zijn, als uiterste behandelingsmogelijkheid een hemiprothese (met grote kop) te plaatsen, wanneer het doel is om (gezien de leeftijd) een omgekeerde prothese uit te stellen.

4. Operatietechnieken bij schouderprothese

Gecementeerde versus ongecementeerde glenoidfixatie:

• Kies bij een anatomische totale schouderprothese bij voorkeur voor een gecementeerde glenoidcomponent.

Gesteelde versus steelloze humerusfixatie bij totale schouderprothese:

• Plaats bij normale anatomie van de humerus een gesteelde of een steelloze totale schouderprothese.
• Plaats bij voorkeur een gesteelde prothese bij: slechte metafysaire botkwaliteit (zoals mogelijk gevonden kan worden bij grote botcystes, avasculaire necrose van de kop of metabole botziekten); of bij pseudartrosen na proximale humerusfractuur.
• Overweeg een steelloze prothese te plaatsen bij: een afwijkende offset van de kop in verhouding tot de schacht; of bij proximale humerus deformiteiten ten gevolge van een malunion na een fractuur.

Chirurgische benaderingswijze bij omgekeerde schouderprothese:

• Kies bij plaatsing van een omgekeerde schouderprothese voor een deltopectorale of anterosuperior chirurgische benaderingswijze. Overweeg bij de volgende gevallen een deltopectorale benadering:

5. Postoperatieve pijnbestrijding bij schouderprothese

Voor postoperatieve pijnbestrijding bij een schouderoperatie wordt verwezen naar de module ‘Zenuwblokkade plexus brachialis’ van de richtlijn ‘Postoperatieve pijn’ van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.

6. Postoperatieve fysiotherapie bij schouderprothese

Aanbeveling 1. Adviseer patiënten die een schouderprothese hebben ontvangen een behandeltraject te starten bij een fysiotherapeut, bij voorkeur gespecialiseerd in schouderrevalidatie.

Aanbeveling 2. Zoek vanuit het orthopedische team afstemming met de eerste lijn zorgverleners waarbij in de overdracht de voor hen relevante informatie volledig aan bod komt. Deze overdrachtsafstemming zou bij voorkeur de volgende aspecten moeten bevatten:

• pre-operatieve actieve schouderfunctie;
• postoperatieve instructies;
• type implantaat;
• integriteit van de rotator cuff, en/of
• gelijktijdig uitgevoerde rotator cuff refixatie of peestransfers.

Aanbeveling 3. Zoek een balans tussen immobiliseren en mobiliseren na plaatsing van een schouderprothese, rekening houdend met de postoperatieve instructie, wondherstel en weefselreactiviteit, waarbij in het geval van een prothese mét een refixatie van de subscapularispees in de beginfase een gecontroleerd revalidatieprogramma gewenst is.

Aanbeveling 4. Overweeg om de frequentie en totale duur van het post-klinische fysiotherapeutische traject af te stemmen op de gezondheidsvaardigheden, persoonlijke voorkeuren en de functionele doelstellingen van de patiënt.

7. Patiëntverwachtingen bij schouderprothese

• Informeer preoperatief naar de verwachtingen van de patiënt over de uitkomsten op het gebied van pijnvermindering en functieherstel.
• Licht patiënten zo volledig mogelijk in betreffende de te verwachten uitkomsten na het plaatsen van een totale schouderprothese.
• Indien de pijnbeleving van een patiënt preoperatief niet in verhouding lijkt te staan tot de aandoening, dan is het van belang om extra aandacht te besteden aan genoemde verwachtingen.

8. Patiëntvoorlichting en communicatie bij schouderprothese

• Geef goede voorlichting waarin minimaal het volgende aan bod komt:

• Verwijs in ieder geval naar Thuisarts.nl en in aanvulling hierop naar schriftelijke en digitale informatie van uw zorginstelling en/of de betreffende patiëntenorganisaties (bijvoorbeeld ReumaNederland of ReumaZorg Nederland) of de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (Zorg voor Beweging).
• Maak gebruik van de 3 goede vragen om zo goed mogelijk te komen tot de best passende voorlichting voor de individuele patiënt.

9. Randvoorwaarden (organisatie van zorg) bij schouderprothese

• Registreer alle geïmplanteerde schouderprothesen in de LROI zoals voorgeschreven.
• Verwijs een patiënt met een indicatie voor een schouderprothese bij voorkeur door naar een collega met voldoende kennis en ervaring op dit gebied.
• Bespreek bij de nazorg met de patiënt wie in welke fase het aanspreekpunt is bij vragen.
• Zorg voor kwetsbare ouderen bij schouderprothese: voor behandeling van kwetsbare ouderen die in aanmerking komen voor een schouderprothese wordt verwezen naar het ‘Generieke zorgpad’ in de richtlijn Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie.