Totale heupprothese vanwege ernstige congenitale heupdysplasie: Intraoperatieve neuromonitoring (IONM) toegepast om kans op zenuwletsel te minimaliseren
E.L.H. Bukkems1 T.T.C.R. de Mees2 R. Grutters1 L. van Loon1 I. Racz1 P.J.C. Heesterbeek3 J. Wijntjes4 V.J.J.F. Busch5 M.W. Nijhof5
1 IONM-Technologist, OK-afdeling, Sint Maartenskliniek, Nijmegen 2 AIOS chirurgie, Afdeling Orthopedie, Sint Maartenskliniek, Nijmegen 3 Senior onderzoeker, Afdeling Research, Sint Maartenskliniek, Nijmegen 4 Neuroloog, Afdeling Orthopedie, Sint Maartenskliniek, Nijmegen 5 Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
Correspondentie: E.L.H. Bukkems, m.nijhof@maartenskliniek.nl
Patiënten met ernstige congenitale heupdysplasie (DDH) met secundaire coxartrose kunnen veel beperkingen in ADL ervaren. Als conservatieve behandeling niet meer werkt, kan plaatsing van een totale heupprothese (THP) uitkomst bieden. Als er ook luxatie bestaat, is dit echter een complexe ingreep met een groot risico op complicaties.1,2 Eén van de mogelijke complicaties is het optreden van zenuwletsel van de n. ischiadicus en n. femoralis. Dit kan leiden tot pijn, motorische en/of sensorische beperkingen, zoals bij (trap)lopen, werken, autorijden en vrijetijdsbesteding, en het kan postoperatief herstel en de kwaliteit van leven nadelig beïnvloeden.3-8 De beschreven incidentie van zenuwletsel bij deze ingreep bij patiënten met DDH varieert van 2,9% tot 16,7%. Deze verhoogde percentages zijn vaak te wijten aan het verlagen van het centrum van rotatie, waardoor er veel spanning op de zenuwen ontstaat. Studies wijzen uit dat de maximale, veilige verlenging van het been rond de 5% tot 8,7% van de femurlengte ligt (dit is meestal tussen de 2 en 3 cm).9,10 Slechts 63% van de patiënten met zenuwletsel laten een goed functioneel herstel zien.3,4,6,8,11-14 Multimodale intraoperatieve neuromonitoring (IONM) is een techniek die tijdens operaties kan worden ingezet om de kans op neurologisch letsel te minimaliseren. Over het zinvol gebruik van IONM om neurologisch letsel te beperken is veel beschreven bij wervelkolomchirurgie en in veel mindere mate bij heupchirurgie voor patiënten met DDH.15-21 Voor zover onze kennis reikt, wordt het gebruik van IONM bij het plaatsen van een THP bij patiënten met deze aandoening nog niet (uitgebreid) toegepast in Nederland. Met deze casus willen we de rol die IONM kan spelen in preventie van zenuwletsel tijdens het plaatsen van een THP bij patiënten met DDH belichten.
Patiënt
Een 24-jarige vrouw met heupartrose ten gevolge van beiderzijdse heupdysplasie werd verwezen naar de afdeling orthopedie in onze kliniek voor een second opinion. In verband met loopproblemen en pijnklachten werd eerst een THP voor haar rechterheup geplaatst zonder IONM met spinale anesthesie. Preoperatief werden er geen afwijkingen vastgesteld bij het oriënterend neurologisch onderzoek. Voor de plaatsing van de THP werd de posterolaterale benadering gebruikt en de n. ischiadicus werd peroperatief geïdentificeerd door palpatie. Er waren geen peroperatieve bijzonderheden en er was geen sprake van hematoomvorming. Een low-vac drain werd op dag één verwijderd, er was geen sprake van langdurige wondlekkage. Preoperatief suggereerde klinisch onderzoek beenlengteverschil ten nadele van rechts. Op de X-bekken was te zien dat de trochanter minor zich rechts 0,5 centimeter hoger bevond dan links (afbeelding 1). Preoperatief was de verwachting dat het femur 2 tot 2,5 centimeter moest worden ingekort, omdat sjabloneren op de kalibratiefoto liet zien dat het plaatsen van de THP rechts zonder inkorting naar verwachting 56 millimeter distalisatie zou opleveren. Preoperatief is er geen beenlengtemeting op een röntgenfoto uitgevoerd. Peroperatief is het rechter femur 2 centimeter ingekort en werd de beenverlenging op 2 centimeter geschat. Postoperatief suggereerde de beenlengtemeting op de röntgenfoto een beenlengteverschil van 4,4 centimeter ten nadele van links. Perioperatief ontwikkelde de patiënt zenuwletsel met betrokkenheid van de n. ischiadicus en n. femoralis, zich uitend in hierbij passende gevoelsstoornissen van haar rechterbeen en krachtsvermindering van haar rechter m. quadriceps (MRC 4/5), m. hamstrings (MRC 5-/5), m. tibialis anterior (MRC 4/5), m. tibialis posterior (MRC 4/5), m. peroneus longus (4/5), m. gastrocnemius (MRC 4/5) en m. extensor hallucis longus (MRC 3/5). Aanvullend onderzoek met elektromyografie (EMG) en een zenuwecho bevestigde deze diagnose. Op het EMG was te zien dat er sprake was van axonotmesis van de n. ischiadicus. Naast massale denervatie was er ook reinnervatie in het spierbeeld van de m. tibialis anterior en m. gastrocnemius te zien. Verder was er sprake van een oud neurogeen beeld bij de m. femoralis met een matig aanspanningspatroon zonder spontane activiteit. De zenuwecho toonde aan dat er sprake was van diffuus toegenomen cross-sectionele oppervlakte van de n. ischiadicus rechts ten opzichte van links, waarbij het proximale deel de voornaamste verdikking liet zien. Eén jaar na de operatie was bij de patiënt nog sprake van een gevoelsstoornis aan de binnenzijde van haar rechteronderbeen. De motoriek van haar rechterbeen was wel volledig hersteld. Het doorgemaakte zenuwletsel heeft de patiënt als zeer belemmerend ervaren en het heeft haar revalidatieproces vertraagd.
Afbeelding 1. X-bekken preoperatief voor plaatsing THP rechts.
Interventie Twee jaar later kreeg de patiënt ook een THP-operatie voor haar linker heup. Preoperatief was de verwachting dat het femur 2 tot 2,5 centimeter moest worden ingekort (afbeelding 2). Ditmaal werd - met als doel de kans op zenuwletsel zo klein mogelijk te maken - tijdens de operatie gebruikgemaakt van multimodale IONM, specifiek gericht op het bewaken van de functie van zowel de n. ischiadicus als de n. femoralis. Voor het toepassen van IONM is algehele narcose noodzakelijk door middel van totale intraveneuze anesthesie. Spierverslappers en dampvormige anesthetica moeten worden vermeden, omdat deze de monitoring negatief kunnen beïnvloeden. De modaliteiten die werden gebruikt voor IONM waren transcraniaal opgewekte motor evoked potentials (TcMEPs), het freerunning-EMG en somatosensibel evoked potentials (SSEPs). Op deze manier kunnen zowel de sensibele als motore banen van de betreffende zenuwen worden gemonitord. Ná positionering van de patiënt en vóór incisie werden de naaldelektroden geplaatst en baselines ingesteld voor alle modaliteiten (afbeelding 3). Bij significante dalingen van TcMEP of SSEP-responsen of continue, repetitieve EMG-activiteit werd de orthopedisch chirurg op de hoogte gesteld en werd de operatieve handeling bijgesteld, indien mogelijk. Zie de bijlage voor een uitgebreide beschrijving van het gebruikte IONM-protocol.
Afbeelding 2. X-bekken na plaatsing THP rechts én voor plaatsing THP links.
Afbeelding 3. Het steriel plaatsen van de elektroden in het te opereren been.
Vergelijking In de richtlijn Totale heupprothese30 zijn geen adviezen geformuleerd ten aanzien van het gebruik van IONM bij THP-plaatsing bij patiënten met heupdysplasie. Het toepassen van IONM bij deze procedures wordt wel ondersteund door de huidige literatuur, hoewel dit nog niet uitgebreid beschreven is (zie Relevante literatuur).
Resultaat Peroperatief waren er na het plaatsen van de definitieve prothese significante dalingen van de TcMEP-responsen van de door de n. ischiadicus geïnnerveerde spieren te zien, vermoedelijk veroorzaakt door overrek van de n. ischiadicus. Daarop besloot de chirurg de prothese dieper in het femur te positioneren, zodat de verlenging 0,5 centimeter werd verminderd en de overrek van de n. ischiadicus afnam. De verlenging was hierna 2 centimeter en de horizontale offset was, voor zover te beoordelen, met 1 centimeter verminderd ten opzichte van preoperatief (afbeelding 4). Hierna herstelden de responsen van de n. ischiadicus zich tot baseline niveau. Na deze operatie was er geen sprake van neurologische uitval.
Afbeelding 4. X-bekken na plaatsing THP links.
Relevante literatuur Het literatuuronderzoek resulteerde in een selectie van artikelen die de incidentie van zenuwletsel beschrijven van THP-operaties zonder en met IONM. Bij plaatsing van een THP bij patiënten mét DDH zónder IONM varieert de incidentie 2,4% tot 16,7%.3,4,8,12-14 Bij THP-operaties bij patiënten mét DDH mét IONM is de beschreven incidentie 0% (tabel 1).18-21 Het literatuuronderzoek liet ook zien dat er sprake is van grote variabiliteit in de gemeten modaliteiten. Over het algemeen werd er tijdens een THP-operatie niet gemonitord met multimodale IONM; in slechts drie van de twaalf artikelen werd beschreven dat met meer dan één modaliteit gemonitord werd.18-29 Daarnaast bleek uit een artikel dat het gebruik van IONM tijdens THP-operaties bij patiënten met DDH resulteert in significant grotere correctie van het beenlengteverschil én opvallend ook een significant kortere operatietijd door reductie van het aantal – onnodige - inkortingsosteotomieën, ten opzichte van deze procedures zonder IONM.18 In de dagelijkse praktijk blijkt dat er, door de voorbereiding voor IONM, meer tijd zit tussen de preoperatieve time-out en incisie dan bij plaatsing van een THP zonder IONM. Voor zover bekend zijn er geen geblindeerde, gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd naar het voorkomen van zenuwletsel door het gebruik van IONM tijdens heupprothesiologie
Aanbeveling Deze casus betrof een patiënt die, getuige het opgelopen zenuwletsel na eerdere THP-plaatsing in verband met congenitale heupdysplasie, een hogere kans op zenuwletsel had bij een soortgelijke ingreep aan andere zijde. IONM kon tijdens de THP-plaatsing op risicomomenten de operateur alarmeren voor potentieel zenuwletsel. In de praktijk kan peroperatieve risico-inschatting, op basis van de hoeveelheid (palpabele) spanning op weke delen en zenuw, lastig te objectiveren zijn. Hoewel er geen vaste afkapwaarden voor beenverlenging uit de literatuur te herleiden zijn en evenmin bewezen is dat IONM helpt deze complicatie te voorkomen, is naar onze mening het gebruik van IONM bij plaatsing van een THP bij ernstige DDH sterk te overwegen bij bestaand beenlengteverschil en een verwachte beenverlenging van meer dan 3 centimeter (al dan niet - deels - gecompenseerd door inkortingsosteotomie).
Disclosure Geen disclosure.
Referenties
1. Shi XT, Li CF, Han Y, Song Y, Li SX, Liu JG. Total hip arthroplasty for Crowe type IV hip dysplasia: surgical techniques and postoperative complications. Orthop Surg 2019;11(6):966-973.
2. Rosenstein AD, Diaz RJ. Challenges and solutions for total hip arthroplasty in treatment of patients with symptomatic sequelae of developmental dysplasia of the hip. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2011;40(2):87-91.
3. Liu R, Liang J, Wang K, Dang X, Bai C. Sciatic nerve course in adult patients with unilateral developmental dysplasia of the hip: implications for hip surgery. BMC Surg 2015;15(1):1-6.
4. Chen M, Gittings DJ, Yang S, Liu X. Total hip arthroplasty for Crowe type IV developmental dysplasia of the hip using a titanium mesh cup and subtrochanteric femoral osteotomy. Iowa Orthop J 2018;38:191-195.
5. Weber ER, Daube, JR, Coventry MB. Peripheral neuropathies associated with total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1976;58(1):66-69.
6. Clawson DK, Seddon HJ. The late consequences of sciatic nerve injury. J Bone Joint Surg Br 1960;42(2):213-225.
7. De Bruijn IL, Geertzen JH, Dijkstra PU. Functional outcome after peroneal nerve injury. Int J Rehabil Res 2007;30(4):333-337.
8. Schmalzried TP, Noordin S, Amstutz HC. Update on nerve palsy associated with total hip replacement. Clinic Orthop 1997;344:188-206.
9. Bayram S, Akgül T, Özmen E, Kendirci AS, Demirel M, Kiliçoglu ÖI. Critical limit of lower-extremity lengthening in total hip arthroplasty: An intraoperative neuromonitorization study. J Bone Joint Surg Am 2020;102(8):664-673.
10. Kabata T, Kajino Y, Inoue D, Ohmori T, Yoshitani J, Ueno T, Ueoka K, Tsuchiya H. Safety range for acute limb lengthening in primary total hip arthroplasty. Int Orthop 2019;4:2047-2056.
11. Pring ME, Trousdale RT, Cabanela ME, Harper CM. Intraoperative electromyographic monitoring during periacetabular osteotomy. Clin Orthop 2002;400:158-164.
12. Li H, Xu J, Qu X, Mao Y, Dai K, Zhu Z. Comparison of total hip arthroplasty with and without femoral shortening osteotomy for unilateral mild to moderate high hip dislocation. J Arthroplasty 2017;32(3):849-856.
13. Alp NB, Akdağ G, Erdoğan F. Long-term results of total hip arthroplasty in developmental dysplasia of hip patients. Jt Dis Relat Surg 2020;31(2):298-305.
14. Rasi AM, Kazemian G, Khak M, Zare R. Shortening subtrochanteric osteotomy and cup placement at true acetabulum in total hip arthroplasty of Crowe III–IV developmental dysplasia: results of midterm follow-up. Eur J Orthop Surg Traumatol 2018;28(5):923-930.
15. Stecker MM. A review of intraoperative monitoring for spinal surgery. Surg Neurol Int 2012;3:S174-187.
16. Lall RR, Lall RR, Hauptman JS, Munoz C, Cybulski G, Koski T, Ganju A, Fessler RG, Smith ZA. Intraoperative neurophysiological monitoring in spine surgery: indications, efficacy, and role of the preoperative checklist. Neurosurg Focus 2012;33(5):E10.
17. Alemo S, Sayadipour A. Role of intraoperative neurophysiologic monitoring in lumbosacral spine fusion and instrumentation: a retrospective study. World Neurosurg 2010;73(1):72-76.
18. Kong X, Chai W, Chen J, Yan C, Shi L, Wang Y. Intraoperative monitoring of the femoral and sciatic nerves in total hip arthroplasty with high-riding developmental dysplasia. Bone Joint J 2019;101(11):1438-1446.
19. Van Lommel J, Sutter M, Leunig M. Total hip arthroplasty using the direct anterior approach and intraoperative neurophysiological monitoring for Crowe III hip dysplasia: surgical technique and case series. Acta Orthop Belg 2020;86(1):22-27.
20. Pereles TR, Stuchin SA, Kastenbaum DM, Beric A, Lacagnino G, Kabir H. Surgical maneuvers placing the sciatic nerve at risk during total hip arthroplasty as assessed by somatosensory evoked potential monitoring. J Arthroplasty 1996;11(4):438-444.
21. Black DL, Reckling FW, Porter SS. Somatosensory-evoked potential monitored during total hip arthroplasty. Clinic Orthop 1991;262:170-177.
22. Stone RG, Weeks LE, Hajdu M, Stinchfield FE. Evaluation of sciatic nerve compromise during total hip arthroplasty. Clinic Orthop 1985;201:26-31.
23. Nercessian OA, Gonzalez EG, Stinchfield FE. The use of somatosensory evoked potential during revision or reoperation for total hip arthroplasty. Clinic Orthop 1989;243:138-142.
24. Kennedy WF, Byrne TF, Majid HA, Pavlak LL. Sciatic nerve monitoring during revision total hip arthroplasty. Clinic Orthop 1991;264:223-227.
25. Porter SS, Black DL, Reckling FW, Mason J. Intraoperative cortical somatosensory evoked potentials for detection of sciatic neuropathy during total hip arthroplasty. J Clin Anesth 1989;1(3):170-176.
26. Sutherland CJ, Miller DH, Owen JH. Use of spontaneous electromyography during revision and complex total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1996;11(2):206-209.
27. Satcher RL, Noss RS, Yingling CD, Ressler J, Ries M. The use of motor-evoked potentials to monitor sciatic nerve status during revision total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2003;18(3):329-332.
28. Rasmussen TJ, Black DL, Bruce RP, Reckling FW. Efficacy of corticosomatosensory evoked potential monitoring in predicting and/or preventing sciatic nerve palsy during total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1994;9(1):53-61.
29. Sutter M, Hersche O, Leunig M, Guggi T, Dvorak J, Eggspuehler A. Use of multimodal intra-operative monitoring in averting nerve injury during complex hip surgery. J Bone Joint Surg Br 2012;94(2):179-184. 30. Richtlijn Totale heupprothese.