Pseudorotatie-deformiteit na een fractuur van de vijfde metacarpale

Behandeling Vanwege een vermoeden van een pseudorotatiedeformiteit werd een conservatieve behandeling met gipsbehandeling in intrinsic plus positie gedurende in totaal vier weken gekozen als therapie. Het vermoeden van een pseudorotatiedeformiteit werd gebaseerd op basis van de röntgenbeelden in combinatie met het lichamelijk onderzoek. Op de röntgenbeelden van de hand is een fractuur in anatomische positie zichtbaar met het caput van de metacarpale, dat zich in dezelfde richting projecteert als de overige metacarpalen. Dit maakt een ware rotatieafwijking niet mogelijk. Een week na het trauma keerde de patiënt terug op de orthopedische traumapolikliniek voor follow-up en werd het gips verwijderd voor onderzoek. Er was nog steeds zwelling van het metacarpale gebied en een rotatieafwijking. Het nagelbed van alle digiti stond nog steeds in dezelfde horizontale positie. Na onderzoek werdopnieuw gips aangelegd.

Uitkomst en follow up Vier weken na het trauma werd het gips verwijderd en begon de patiënt met handfysiotherapie. Vier maanden na het letsel vond een follow-up controle plaats op de orthopedische traumapolikliniek. Er was geen zwelling of pijn. Met betrekking tot de functionaliteit rapporteerde patiënt eenzelfde functie als voor het trauma. Bij klinisch onderzoek was er geen rotatieafwijking meer van de vijfde vinger (video 2). Twee jaar na trauma is bij beoordeling geen afwijkende stand en functie van de vijfde vinger.

Video 2. Geen rotatiedeformiteit op vier maanden na het trauma bij conservatief beleid.

Discussie Conservatieve therapie (gipsbehandeling) kan leiden tot malunion en stijfheid, terwijl chirurgische behandeling kan leiden tot verklevingen, peesruptuur en infectie. Bij malunion van een middenhandsbeentje zal een correctieosteotomie noodzakelijk zijn.7,8 Het kiezen van de juiste therapie, of deze nu conservatief of chirurgisch is, is belangrijk voor de uitkomst van de patiënt. Een meta-analyse van extra-articulaire fracturen van het vijfde middenhandsbeentje door Warnold et al. toonde aan dat er onzekerheid bestaat over de vraag of een operatieve of niet-operatieve behandeling moet worden uitgevoerd. Operatieve behandeling is geïndiceerd bij rotatiedeformiteit, instabiliteit en/of verkorting van het middenhandsbeentje. Lichamelijk onderzoek moet angulatie en/of rotatieafwijkingen aan het licht brengen.9

Ten eerste zal via de foto beoordeeld dienen te worden of er sprake is van een stabiele fractuur. Er mag van een stabiele fractuur gesproken worden wanneer de fractuurdelen aanliggend zijn in een relatieve anatomische positie. Deze botdelen dienen in anatomische positie te blijven in rust en in beweging.3 Daarnaast kan een angulatie in de schacht tot 10 graden in de wijs- en middelvinger, 20 graden in de ringvinger en 30 graden in de pink geaccepteerd worden.10,11

Ten tweede is lichamelijk onderzoek nodig. Een kleine mate van rotatie van de vinger na een metacarpale fractuur is gebruikelijk en kan worden geaccepteerd wanneer deze minder dan 10 graden is. Er kan een flexiebeperking zijn als gevolg van zwelling en pijn, waardoor rotatie moeilijk te beoordelen is kort na het trauma.1 Lichamelijk onderzoek kan differentiëren tussen een ware rotatieafwijking en een pseudorotatieafwijking en dus tussen conservatieve of chirurgische therapie. Onderzoek van alleen de vingers in extensie is een onbetrouwbare methode om malrotatie te melden, vooral in de pink. Dit komt door een substantiële variatie in normale individuen. Bij het vergelijken van de twee handen zal er nog steeds een variatie van 20% zijn.12 Lahey et al. toonden bij onderzoek van veertig gezondheidswerkers aan dat er een links-rechts variant is. Als gevolg hiervan is het twijfelachtig of alleen het vergelijken van beide handen nuttig is om de rotatiedeformiteit te beoordelen.13 Derhalve is het belangrijk om de rotatie te testen in volledige extensie en in volledige flexie in de MCP-gewrichten. Hierbij zal een rotatie uitgesloten kunnen worden als de vingers allen richting het scaphoïd wijzen.10

Smith et al. rapporteerden een gemiddelde verandering van interne rotatie van 16 graden tot 25 graden van de pink als gevolg van zwelling. Dit werd gemeten na zelfinjectie van zoutoplossing door drie orthopedisch chirurgen in de ruimte tussen middenhandsbeentje vier en vijf. In deze toestand was er geen verandering in het vlak van de nagel wanneer de vingers werden gestrekt. Echter werd bij roteren van de digiti wel een rotatieafwijking gezien. Ze concludeerden dat door zwelling van het weefsel een interne rotatie te zien is in de gebogen vijfde falanx en spreken over een pseudorotatiedeformiteit.6

• Beoordeling röntgenfoto: is er een fractuur zichtbaar met standsafwijking, wat is de mate van angulatie?
• Beoordeling rotatie in extensie en in flexie van het MCP-gewricht. Rotatie van alle digiti richting het scaphoïd bij het flecteren van de vingers?
• Beoordeling van het nagelbed in extensie en flexie. Scharen van de vingers behoeft correctie, indien gedacht wordt aan een ware rotatiedeformiteit.

In de beschreven casus is er alleen een rotatiedeformiteit in flexie met horizontale nagelpositie bij een niet-verplaatste fractuur, waarbij een conservatief traject de aangewezen therapie is. Er is plaats voor operatieve behandeling bij extra-articulaire gedislokeerde fracturen van het vijfde middenhandsbeentje als er sprake is van een angulatie en/of een ware rotatie-afwijking.

Take home messages

• Het onderscheid tussen een ware of pseudorotatiedeformiteit is moeilijk te beoordelen vanwege variatie tussen beide handen van een individu en vanwege zwelling van weefsel.
• Denk bij een fractuur van het vijfde middenhandsbeentje in combinatie met een vingerrotatie aan de mogelijkheid van een pseudorotatiedeformiteit.
• Het herkennen en als zodanig behandelen van een pseudorotatiedeformiteit kan onterechte operatieve behandeling en secundaire complicaties voorkomen.

Disclosure Geen belangenverstrengeling aanwezig.