Prevalentie van afwijkingen op MRI bij patiënten van 45 jaar of jonger met atraumatische schouderklachten

Figuur 1. Stroomdiagram van in- en uitsluitingscriteria.

*Overige, inbegrepen: verdenking avasculaire necrose, taalbarrière, verdenking thoracic outlet syndroom, MRI van onvoldoende kwaliteit, verwezen met een MRI als second opinion, onduidelijk begin van de klachten.

*Verdacht als één of meer van de specifieke biceps tests positief worden bevonden: Speed, Obrien, Yergason, Habermayer, Upper Cut test.

De enige positief voorspellende factor van alle geïncludeerde factoren (leeftijd, critical shoulder angle, duur van de klachten, geslacht, ASA, type werk, type sport, etiologie van de klachten, sportgerelateerde klachten of werkgerelateerde klachten, actieve voorwaartse elevatie, aangedane dominante zijde, verkalkingen op röntgenfoto) voor structurele afwijkingen op MRI was een hogere leeftijd (OR: 1,1, P = 0,005). Het 12-predictormodel kon slechts 19% van de variatie in structurele afwijkingen op MRI verklaren.

Met dezelfde factoren werd een ziektespecifieke regressieanalyses uitgevoerd voor de rotator cuff (tendinopathie en rupturen vs. geen rotator cuff afwijkingen), bicepspees (SLAP-laesies en andere afwijkingen van de bicepspees vs. geen bicepspees afwijkingen) en labrum complex (abnormaal vs. normaal). Met betrekking tot de rotator cuff werd de aanwezigheid van verkalkingen op de röntgenfoto, voorafgaand aan de MRI, gevonden als een significante voorspeller voor cuff tendinopathie (OR: 3,7, 95% CI: 1,3 - 10,6, P = 0,014). Daarnaast werd een hogere leeftijd gevonden als voorspeller voor rotator cuff rupturen, zowel partieel als geheel, in vergelijking met geen rotator cuff afwijkingen op MRI (OR: 1,1, 95% CI: 1,0 - 1,2, P < 0,001). Het model kon 22,4% van de variatie voor het vinden van cuff afwijkingen op MRI verklaren.

Significante voorspellers voor het vinden van een SLAP-laesie op MRI waren een hogere leeftijd (OR: 1,1, 95% CI: 1,0 - 1,2, P = 0,035) en het beoefenen van bovenhandse sporten in vergelijking met niet-bovenhandse sporten, krachttraining, of geen sport (OR; 7,8, 95% CI: 1,0 - 60,7, P = 0,049; R2=0,29). Daarnaast werden geen significante voorspellers vastgesteld voor het vinden van overige pathologieën van de bicepspees (bijvoorbeeld tendinopathie, pully laesie, gedeeltelijke ruptuur of rafeling) op MRI. Wat het labrum complex betreft, werd mannelijk geslacht geïdentificeerd als een significante voorspeller voor het vinden van een pathologisch aspect op MRI (OR: 2,4, P = 0,029, R2 = 0,17).

Daarnaast werden de diagnoses voorafgaand aan de MRI gematcht met de bevinding op de MRI. Hieruit bleek dat 59% van de gevallen overeenkwam met het vermoeden van de chirurg over de waarschijnlijke diagnose die voorafgaand aan de MRI was gesteld. Sportgerelateerde versus niet-sportgerelateerde klachten of het type sport hadden geen significante invloed op het percentage overeenkomende diagnoses.

Van de 325 geïncludeerde patiënten hadden 103 patiënten sportgerelateerde klachten, hetzij langzaam progressief of acuut tijdens een actieve beweging (tabel 2). In vergelijking met de algemene bevolking werd een vergelijkbaar aantal structurele afwijkingen vastgesteld (72% en respectievelijk 73%, P = 1,000).

Opmerkelijk is dat structurele afwijkingen op MRI bij 27% van onze patiënten (n = 64) hebben geleid tot een chirurgische behandeling (bijvoorbeeld debridement, herstel van de cuff, labrum herstel, SLAP-herstel, biceps tenodese, AC-gewrichtsresectie, kapselherstel). Het klinisch effect van de chirurgische behandeling valt buiten het bestek van deze studie.

*1: krachtsporten (bijvoorbeeld gewichtheffen en fitness); 2: bovenhands (zoals tennis, volleybal en waterpolo), 3: niet-bovenhands (bijvoorbeeld voetbal, hockey en hardlopen).

Discussie

Deze studie toonde een onverwacht hoog aantal structurele afwijkingen bij patiënten jonger dan 45 jaar met een atraumatische oorzaak van schouderklachten. Gecombineerde of geïsoleerde structurele afwijkingen op MRI werden waargenomen bij 72% van de patiënten. Daarom werd de klinisch onderbouwde hypothese dat minder dan 25% structurele afwijkingen had, verworpen. Een hogere leeftijd bleek een positief voorspellende factor voor structurele afwijkingen op MRI. Ten aanzien van de ziektespecifieke voorspellende factoren was de aanwezigheid van verkalkingen op de röntgenfoto voorafgaand aan de MRI voorspellend voor rotator cuff tendinopathie; het beoefenen van bovenhandse sporten was een positieve voorspeller voor de aanwezigheid van een SLAP-laesie; mannelijk geslacht voor labrum pathologie. Kennelijk is alleen een hogere leeftijd gecorreleerd met een groter aantal structurele afwijkingen; die zouden kunnen worden verklaard door vroege weefseldegeneratie. Verder is de correlatie tussen verkalkingen en cuff tendinopathie duidelijk, aangezien dit verkalkende tendinitis kenmerkt.

Eerder onderzoek naar MRI van de schouder bij de atraumatische populatie is beperkt en richt zich voornamelijk op asymptomatische beroepssporters of de oudere populatie met een extreem hoge prevalentie van structurele afwijkingen voor beide groepen.9,15,1,12,11,10,8,6. Aangezien deze studie een jonge tot middelbare recreatieve sportbeoefenaar betrof, werd verondersteld dat er minder dan 25% structurele afwijkingen waren. Desondanks werden binnen deze populatie ook extreem hoge percentages rotator cuff en labrum complex letsels gevonden, wat niet eerder voor deze specifieke selectie van patiënten is beschreven. Kvalvaag et al. rapporteerden rotatorcuff tendinosis bij 73,9% en een partiële cuff ruptuur bij 34,8% van 143 patiënten (gemiddelde leeftijd 47 jaar) met een subacromiaal pijnsyndroom dat minstens 3 maanden duurde.9 Dit is veel hoger dan in onze studie, waar bij 28% van de patiënten een rotatorcuff tendinopathie werd vastgesteld en bij 21% een gedeeltelijke cuff ruptuur. Aangezien leeftijd de enige algemene voorspellende factor is, zou de hogere leeftijd een verklaring kunnen zijn voor dit verschil in prevalentie.

Betreffende de schouder van de atleet werd een vergelijkbaar aantal structurele afwijkingen vastgesteld bij de patiënten met sportgerelateerde klachten (73%, n = 75), met significant meer SLAP-laesies in vergelijking met de overige 222 patiënten (17% vs. 5%; P = 0,001). Tijdens de late werpfase is er een verhoogde posterieur gerichte belasting en verdraaiing van het bicepsanker door maximale externe rotatie. Dit kan leiden tot een ‘peel-back tear’, dat is het losraken van het bicepsanker en het labrum complex van het glenoïd en zou logischerwijs de aanwezigheid van significant meer SLAP-laesies in deze subgroep kunnen verklaren. Aangezien alleen atraumatische klachten werden geïncludeerd, zouden deze rupturen acuut of chronisch kunnen zijn of het gevolg van deze repetitieve overhandse overbelasting waarbij significant meer mannen dan vrouwen werden getroffen. Bij andere studies over de schouder van de atleet zijn deze vooral gericht op asymptomatische schouders met structurele afwijkingen bij de werpsporters (bijvoorbeeld tennis, volleybal, honkbal, waterpolo).3,19,6,2,8,10,12 De resultaten van deze onderzoeken naar structurele afwijkingen in asymptomatische schouders waren bij 50 ijshockeyspelers: labrum afwijkingen 25%, AC-gewrichtsafwijkingen 8%, rotator cuff afwijkingen 6%.6; bij 14 honkbalpitchers (gemiddelde leeftijd 21,1 jaar): labrumafwijkingen 79%, waarvan labrumscheuren 36%, SLAP-laesies 14%, gedeeltelijke supraspinatusscheuren 7%, gedeeltelijke infraspinatusscheuren 14%.12; bij 29 asymptomatische professionele volleybalspelers (hun slagschouder, gemiddelde leeftijd 28 jaar) gedeeltelijke supraspinatusscheuren 21% tegenover een totaal van 25% gedeeltelijke scheuren in onze studie bij patiënten met sportgerelateerde klachten, labrumscheuren of rafeling 24% tegenover 15% in onze studie.10 Tot slot werd bij schouders van semiprofessionele waterpolospelers afwijkingen waargenomen in de subscapularis- en infraspinatuspezen, die niet typisch waren voor zwemmers of werpsporters en die niet correleerden met hun symptomen.8

Gezien de veelvoorkomende pathologische bevindingen moeten de klinische bevindingen met grote zorgvuldigheid in verband worden gebracht met de structurele bevindingen op de MRI en moet een passende behandeling worden uitgevoerd. Daarnaast bleek uit de diagnose matching analyse dat in 59% van de gevallen een nauwkeurige inschatting van de waarschijnlijke diagnose vóór de MRI was gemaakt door de chirurg. Op de MRI werden veel onverdachte bevindingen gevonden, wat enerzijds wijst op de moeilijkheidsgraad bij het stellen van de juiste diagnose en anderzijds op een hoge prevalentie van structurele bevindingen die waarschijnlijk geen verband houden met de klachten van de patiënt.

Betreffende de diagnostische nauwkeurigheid van de MRI voor de verschillende anatomische structuren (zoals biceps, cuff en labrum) worden verschillende waarden gerapporteerd in verschillende settings. Vooral voor de bicepspees is de 1,5 T zeer inferieur in vergelijking met de 3,0 T MRI en voor partiële supraspinatusscheuren vertoonde de 1,5 T een redelijke tot slechte (k = 0,245) interobserver betrouwbaarheid tussen ervaren schouderchirurgen en MSK-radiologen.16,20 Deze gedeeltelijke onnauwkeurigheid door het gebruik van een 1,5 T MRI kan een onderschatting van het aantal bevindingen hebben veroorzaakt. In onze studie werden de beelden eveneens beoordeeld door ervaren MSK-radiologen, die volgens de beschikbare literatuur als betrouwbaar konden worden bestempeld. De bijkomende waarde van een artrografie bij partiële scheuren wordt in de literatuur uitvoerig besproken. Zowel uit eerdere literatuur als uit onze studie blijkt de klinische meerwaarde van MRI versus MRA bij partiële vermoedelijke scheuren niet significant.7 Echter, de nauwkeurigheid neemt toe voor vermeende labrumscheuren en het opsporen van scheuren van volledige dikte vanwege het lekken van gadolinium in de subacromiale ruimte.14

Deze studie heeft verschillende sterke kenmerken. Ten eerste is dit de eerste studie waarin de algemene populatie van patiënten tussen 18 en 45 jaar wordt geëvalueerd. Daarnaast heeft deze studie het grootste aantal patiënten met atraumatische schouderpijn die een MR-evaluatie ondergingen. Daarentegen is deze studie overwegend beperkt door de retrospectieve opzet, die tot uiting kwam in de verschillen tussen de onderzoekers wat betreft het standaardinterview en de evaluatie van de schouder, hetgeen resulteerde in enkele ontbrekende waarden. Ten tweede bestaat er variatie tussen de verschillende MRI-machines die werden gebruikt wat betreft de hoeveelheid Tesla en de aanwezigheid van een extra artrogram. Ten derde konden, wegens een aanzienlijk aantal ontbrekende officiële echografierapporten van elders, deze resultaten niet worden gebruikt. Dit moet worden beschouwd als een belangrijke pijler in de diagnostische workup betreffende schouderpijn en tevens bijzonder nuttig zijn voor de beeldvorming van de rotator cuff.

Gebaseerd op dit onderzoek wordt aanbevolen de MRI te gebruiken als diagnostisch instrument voor patiënten onder de 45 jaar met atraumatische klachten als bepaalde pathologieën worden verwacht. Dit geldt vooral voor klinisch verdachte pathologieën, rekening houdend met vele andere structurele afwijkingen die aanwezig kunnen zijn zonder klinisch belang. Daarom is het raadzaam de klinische bevindingen te correleren met de structurele bevindingen op MRI, voordat een behandeling wordt gestart. Daarnaast moet bij mannen met atraumatische sportgerelateerde schouderpijn boven het hoofd een vroege diagnostische MRI-evaluatie worden overwogen. Alhoewel de MRI-setting niet binnen het bestek van deze studie viel, is 3,0 T MRI aanbevolen om de aanwezigheid van partiële cuff rupturen, labrum scheuren en SLAP-laesies te evalueren. Tot slot zou een gestructureerd en grondig interview over de exacte etiologie van de schouderpijn van de patiënt de arts kunnen sturen in de richting van de juiste diagnose, hoewel niet significant, werd een trend waargenomen voor een hoger aantal structurele afwijkingen wanneer de klachten acuut ontstonden tijdens een actieve beweging, in plaats van langzaam progressief. Er moet meer onderzoek worden verricht om de waarde van specifieke vragen over dergelijke grondige interviews te evalueren.

Conclusie

Ter conclusie, structurele afwijkingen op MRI komen vaak voor bij patiënten met atraumatische schouderklachten en zijn vergelijkbaar tussen de algemene populatie en sporters. Een hogere leeftijd was een algemene voorspellende factor voor structurele afwijkingen op MRI. Het maken van een MRI is in deze populatie gerechtvaardigd omdat de aanwezigheid van structurele afwijkingen zeer waarschijnlijk is en van invloed zou kunnen zijn op de behandelstrategie.

Disclosure Geen belangenverstrengeling aanwezig.