Richtlijn

Samenvatting door: K.Q. Witteveen, P.T.P.W. Burgers en H. Verburg

Update: schouderprothese, hallux valgus en TKP

Afgelopen 19 januari organiseerde de NOV een richtlijn-webinar met vier presentaties. Iedere presentatie afzonderlijk bekijkt u via onderstaande links en van de herziene richtlijn totale knieprothese geeft dit artikel u een samenvatting.

Samenvatting herziening Nederlandse richtlijn totale knieprothese (TKP)

Bewerkt en goedgekeurd door: Hennie Verburg voorzitter richtlijncommissie, dd. 16-03-2022. Deze richtlijn is geactualiseerd door de procedure voor richtlijnontwikkeling en werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en gefinancierd door het Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Indicatie TKP - Primaire/posttraumatische/reumatoïde artritis gerelateerde gonartrose, die conservatief ‘uitbehandeld’ is. - Kellgren-Lawrence: ≥2. - Verhoogde kans op perioperatieve infecties bij: diabetes en (morbide) obesitas = BMI ≥40 of ≥35 + diabetes en/of hart- en vaatziekten en/of gewrichtsklachten. Dus: patiënt informeren over verhoogd risico. - Geen individuele patiëntspecifieke factoren doorslaggevend voor indicatie (zoals geslacht, leeftijd, sociale en mentale status, comorbiditeiten, preoperatieve kniescores). Bij verschillende succes- en risicofactoren: afweging maken met patiënt (shared decision making). Diagnostiek - Röntgenonderzoek met: - Tibiofemorale gewricht: fixed flexion view = belast, grote teen in lijn met de cassette en de opname 10⁰ in PA richting inschieten. - Patellofemorale gewricht: skyline view: belast, 30⁰ knieflexie, craniocaudaal inschieten. - MRI: mogelijk bij discrepantie tussen ernst van de klachten en slechts minimale afwijkingen op conventioneel röntgenonderzoek (dus: analyse differentiaaldiagnose). Na bariatrische chirurgie - Advies: (zo mogelijk) interval van twee jaar tussen een bariatrische ingreep en een totale knieprothese. Gemiddeld na twee jaar het laagste gewicht bereikt, na een katabole periode met deficiënties waardoor mogelijk verhoogde infectiegevoeligheid, zelfs verbetering knieklachten mogelijk waardoor uit- of afstel van TKP. Patiëntverwachtingen en patiënttevredenheid Patiëntvoorbereiding: - Doel operatie: pijnvrij wandelen en fietsen. De meeste patiënten met een totale knieprothese kunnen niet pijnvrij hurken of knielen. - Langdurige en intensieve revalidatie: totaal een jaar. - Mogelijke complicaties. - Verwachtingen: - pijn (14-18% van de patiënten houdt pijn in rust en 12-16% tijdens het lopen. Bron: LROI); - jongere leeftijd leidt vaak tot een moeizamere/langduriger revalidatie; - doofheid lateraal van het litteken; - bandgevoel rond de knie; - sportbeoefening; - hurken of knielend werk: grote kans op arbeidsongeschiktheid; onmogelijkheid of last tijdens bijvoorbeeld bidden of werken in de tuin (redactie); - toetsen bij patiënten met al een TKP contralateraal; - het is niet reëel gebleken dat met TKP meer bewogen gaat worden, waardoor afname lichaamsgewicht; - geen nieuwe knie, maar kunstknie. Kruisbandsparende (cruciate retaining = CR) of kruisbandopofferende (posterior stabilized = PS) prothese - Geen voorkeur voor het gebruik van een CR- of PS-prothese. NB Bij een CR-prothese moet peroperatief op indicatie de mogelijkheid bestaan om te converteren naar PS-prothese.

Type insert: mobile vs fixed bearing insert - Geen voorkeur voor het gebruik van een fixed bearing of mobile bearing insert. Ongecementeerd of gecementeerd - Femurcomponent: geen voorkeur. - Tibiacomponent: voorkeur voor gecementeerd.

High flex of conventioneel type prothese - Geen voorkeur voor het gebruik van de high-flex of conventionele prothese.

Patellacomponent - Voorkeur: geen patellacomponent plaatsen. - Door verbeterde behandeling van reumatoïde artritis steeds minder aanwezige ernstige deformiteiten en botafwijkingen, ook in het kniegewricht, waardoor alleen het aanwezig zijn van de diagnose reumatoïde artritis niet een reden is om over te gaan tot het standaard plaatsen van een patellacomponent. Perioperatieve en postoperatieve pijnbestrijding Postoperatieve analgesie is multimodaal: voorkeur LIA (Lokale Infiltratie Analgesie: kapsel en subcutis) in combinatie met multimodale pijnbestrijding. Bloedleegte bij TKP Voorkeur: zonder bloedleegte. - Effect van de duur of aantal mmHg: er is onvoldoende data beschikbaar. - Minder complicaties bij geen bloedleegte (minder DVT (2% vs. 5%), minder oppervlakkige wondinfecties (2% vs. 4%). - Meer bloedverlies bij geen bloedleegte tijdens de ingreep. - Geen verschil in pijn, patiënttevredenheid, inzakken van de prothese en kosten. Plaats fysiotherapie voor en na de operatie bij TKP Volg voor fysiotherapeutische behandeling de KNGF-richtlijn Artrose heup en knie.

Advies aan patiënten met een totale knieprothese met betrekking tot belasting van de knie tijdens sport en werk (zie ook twee volgende modules)

- Gemiddeld hervatten patiënten na 9 – 12 weken hun werkzaamheden (relatief jonge patiënten 54 – 57 jaar). - Sporthervatting vindt plaats bij 34% van de patiënten na een TKP. Dit is niet de sport van keuze of het gewenste niveau. Veilig hervatten van (volledig) werk na een totale knieprothese operatie Streef naar werkhervatting binnen drie maanden na een TKP, eventueel begeleiding door de bedrijfsarts. - Vrouwelijk geslacht, ZZP en betere preoperatieve fysieke gesteldheid lijken werkhervatting te versnellen met ongeveer 20%. - Betere preoperatieve mentale gesteldheid lijkt werkhervatting te versnellen (ongeveer 10%). - Hoge fysieke werkeisen lijken werkhervatting te vertragen (ongeveer 10%/1 week). Veilig hervatten van sport na een totale knieprothese operatie - Wandelen, zwemmen, golfen en fietsen kunnen veilig hervat worden. - Sporten met hoge impact worden niet aanbevolen (basketbal, voetbal, joggen en volleybal). - Overige sporten (tennis, skiën) kunnen in overleg worden hervat mits patiënt beschikt over adequate motor control, BMI < 25, preoperatieve goede functie en reële patiëntverwachtingen. Optimaal interval van routinematige poliklinische follow-up bij een totale knieprothese - Tenminste éénmaal wond- en functiecontrole < twee maanden. - Postoperatieve controle na twaalf maanden (anamnese, klinische onderzoek en conventionele foto). - Overweeg extra follow-up bij risicopatiënten en overweeg een postoperatieve controle iedere vijf jaar. - Bij follow-up momenten dient onderscheid gemaakt te worden tussen vroege complicaties (binnen een jaar na TKP) en late complicaties (meer dan een jaar na TKP). Registratie van de gebruikte implantaten in de landelijke database bij een totale knieprothese Registreer alle geïmplanteerde primaire totale knieprothesen in de LROI zoals voorgeschreven (100% kwaliteitsbeleidsplan NOV 2012 – 2014). Organisatie zorg rondom kwetsbare ouderen bij TKP Zie richtlijn Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie. Voorlichting en communicatie bij TKP Geef mondelinge informatie over onderstaande aspecten: - voor- en nadelen van de ingreep; benadruk dat een knieprothese niet hetzelfde zal voelen als een gezonde knie; - andere behandelopties; - risico’s en complicaties; - het herstel en de nazorg; - lange termijnverwachting; - geef zo nodig advies over aanpassing van de leefstijl. Schriftelijk en online informatie: - Consultkaart - Websites Thuisarts - Zorg voor beweging